Сифилис эпидемология,диагностика, лечение, клиника.

• Клиника сифилиса.
  
• Диагностика сифилиса.
• Лечение сифилиса.

1.Этиология сифилиса

Сифилис — общее хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся циклическим течением — чередованием активных проявлений болезни с латентными периодами. При сифилисе могут поражаться любые органы и системы. Сифилис может передаваться плоду внутриутробно. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallida), относится к семейству Treponemaceae, порядку Spirochetalis. Она подвижна, размножается поперечным делением. Бледная трепонема неустойчива вне организма человека, быстро гибнет при высыхании, соприкосновении с дезинфицирующими средствами (дихлоридом ртути, диоцидом и др.), действии УФД, нагревании; низкую температуру переносит хорошо; во влажной среде сохраняет жизнеспособность длительное нремя. Бледные трепонемы плохо окрашиваются анилиновыми красителями; для их обнаружения в нативном препарате применяют метод исследования в темном поле микроскопа.
Сифилис относится к антропофильным заболеваниям. Заражение сифилисом происходит при проникновении бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целостность которых нарушено. Возможно внесение инфекционного начала непосредственно в кровеносное русло (трансфузионный, врожденный сифилис). Основной путь заражения — половой; внеполовое заражение наблюдается редко. Источником заражения являются больные прежде всего с активными проявле­ниями первичного и вторичного сифилиса. Заражение про­исходит также при половом контакте с больным ранним скрытым сифилисом. Больные активным третичным, поздним врожденным, поздним скрытым сифилисом, а также позд­ними формами сифилиса нервной системы и внутренних органов, как правило, не представляют опасности для зара­жения сифилисом в бытовых условиях; считается, что заражение сифилисом от этих больных половым путем также невозможно. Больные позд­ними формами сифилиса могут быть источником заражения при переливании крови. При поздних формах сифилиса, так же как и при ранних, возможно внутриутробное заражение плода. Молоко кормящей матери, больной сифилисом, может быть заразным.
Бледные трепонемы, попав в организм, размножаются и распространяются по лимфатическим путям. Затем они раз­носятся током крови по всем органам и тканям организма. Врожденного и приобретенного иммунитета нет. В период существования сифилиса развивается ин­фекционный нестерильный иммунитет, сопровождающийся аллергизацией организма. Циклическое течение, разнооб­разие клинических и патологоанатомических проявлений сифилиса связаны с изменениями иммунологической реактив­ности организма.

2.Клиника сифилиса

В клиническом течении приобретенного сифилиса выделяют определенные периоды.
Инкубационный период длится от момента заражения до развития первичных клинических проявлений — в среднем 1 мес. Прием антибиотиков перед заражением или в первые дни после заражения нередко удлиняет инкубационный период.
Первичный период сифилиса (syphilis primaria) характе­ризуется двумя основными объективными клиническими симптомами сифилиса: твердым шанкром (первичной сифиломой) и регионарным лимфаденитом. Этот период длится 6—7 нед.
Твердый шанкр возникает в месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку. Он представляет собой круглой или овальной формы безболезненную, ПЛОТНОЙ консистенции язву или эрозию. Края твердого шанкра пологие, не подрытые, дно или блестящее, или покрыто тонким слоем серо-желтого налета. Окружающая кожа не изменена. Обычно бывает 1—2 шанкра, но могут наблюдаться и мно­жественные шанкры. Первичные сифиломы чаще бывают ве­личиной 5—10 мм, иногда их величина не превышает 2 мм (карликовый шанкр). Встречаются и гигантские шанкры — величиной до 15 мм и более. В отделяемом твердого шанкра при исследовании в темном поле микроскопа обнаруживают бледные трепонемы.
Примерно через 1 нед после появления твердого шанкра развивается регионарный лимфаденит. При локализации первичной сифиломы на наружных половых органах и близ­лежащих областях увеличиваются паховые лимфатические узлы. Они безболезненные, плотные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Не во всех случаях твердый шанкр бывает типичным, при некоторых локализациях он атипичен. На шейке матки он располагается чаще всего вокруг маточного зева и имеет вид кольцевидной или полулунной эрозии; регионарный лим­фаденит развивается в малом тазу. В анальных складках шанкр имеет вид трещины с неполным смыканием краев. На красной кайме губ сифилитическая первичная язва пок­рыта плотно сидящей кровянистой коркой. На миндалине наряду с типичным твердым шанкром можно наблюдать ати­пичный шанкр-амигдалит. В этих случаях миндалина уве­личена, уплотнена, приобретает синюшную окраску, эрозии или язвы нет. Иногда при глотании ощущается умеренная болезненность. Поражение бывает односторонним. В процесс вовлекаются подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Температура тела нормальная, других общих явлений нет. Атипичный шанкр-панариций локализуется на концевой фаланге пальца кисти. Палец отечен, булавовидно вздут, кожа синюшно-красного цвета. Возникающая язва с неров­ными краями, дно ее покрыто гнойно-некротическим нале­том. Поражение часто сопровождается пульсирующей болью. К атипичным шанкрам относят также индуративный отек и области больших и малых половых губ или крайней плоти. ()тек безболезненный, плотный, с синюшной окраской кожи. На месте надавливания углубления не образуется.

Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria) раз­вивается на 6—8-й неделе после появления твердого шанкра. Длительность вторичного периода сифилиса в среднем сос­тавляет 2—3 года. Этому периоду предшествуют развитие полиаденита и нередко продромальные явления (субфебриль-ная температура, головная боль и т. п.). Активные прояв­ления сифилиса сменяются скрытыми периодами. Клинически вторичный сифилис характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и централь­ной нервной системы. Впервые появившаяся сыпь после первичного периода является началом сифилиса вторичного свежего (syphilis secundaria recens). Сыпь через 4—5 нед без лечения спонтанно исчезает и наступает вторичный скры­тый сифилис (syphilis secundaria latens). Затем через не­сколько месяцев вновь появляется сыпь, которая, как и все последующие, является проявлением вторичного рецидивно­го сифилиса (syphilis secundaria recidiva). Наряду с высы­паниями приблизительно у 85 % больных вторичным свежим сифилисом сохраняется твердый шанкр.
Сыпь при вторичном сифилисе (вторичные сифилиды) по­лиморфна. Она может быть пятнистой (розеола), папулезной и пустулезной. При вторичном свежем сифилисе сыпь обильная, диффузная. При вторичном рецидивном сифилисе сыпь скудная, ее элементы имеют тенденцию к группиро­ванию или расположению в какой-либо области (заднепро­ходной и половых органов, ладоней и подошв, слизистой оболочки полости рта и т. д.).
Во вторичном периоде сифилиса высыпания не вызывают субъективных ощущений, цвет их неяркий, медно-красный с синюшным и буроватым оттенком, элементы сыпи не уве­личиваются в размерах, располагаются отдельно друг от дру­га, т. е. фокусно. Течение вторичных сифилидов доброка­чественное: они не вызывают органических, деструктивных изменений кожи, спонтанно исчезают бесследно. Исключе­ние составляют глубокие язвенные пустулезные сифилиды — эктима и рупия, на месте которых развиваются рубцы.
Розеолезная сыпь отмечается у большинства больных вторичным свежим сифилисом и нередко — при вторичном рецидивном сифилисе. Наиболее часто наблюдаются мелко-розеолезные и крупнорозеолезные высыпания, реже — воз­вышающийся и кольцевидный розеолезный сифилид. Сифи­литическая розеола не шелушится.
Папулезный сифилид так же, как и розеол езный, явля­ется наиболее частой формой поражений кожи и слизистых оболочек при вторичном сифилисе, особенно рецидивном. На поверхности лентикулярных папул может наблюдаться ше­лушение, которое завершается в центре элемента, а по пе­риферии образуется белого цвета каемка отслоившегося эпи­дермиса, которую вызывают воротником Биетта. Наиболее часто встречается лентикулярный (чечевицеобразный) папу­лезный сифилид, редко — милиарный, или лихеноидный, и монетовидный сифилид. В местах повышенной влажности и трения (складки кожи, области заднепроходная, наружных половых органов и т. п.) в результате раздражения папулы гипертрофируются, превращаясь в крупные мокнущие ве-гетирующие папулы — широкие кондиломы. Папулы на ла­донях и подошвах не возвышаются над уровнем кожи, имеют вид небольших круглых пятен застойно-красного цвета, при их пальпации определяется уплотнение. Иногда папулы сливаются, образуя бляшки с белесоватыми чешуйками. По периферии бляшки остается каемка инфильтрата, не пок­рытая роговыми массами. Во вторичном периоде сифилиса, особенно при вторичном реци­дивном сифилисе, могут развиваться трофические наруше­ния: алопеция (диффузная, мелкоочаговая), лейкодерма в виде мелкопятнистой депигментированной сыпи на шее, пле­чах, груди.

Третичный период сифилиса (syphilis tertiaria) не явля­ется обязательным в течении заболевания. Третичные пора­жения возникают чаще всего между 3-м и 6-м годами от начала заболевания. Однако они могут развиваться и зна­чительно позднее (через десятки лет). Различают третичный активный и третичный скрытый сифилис.
Клинические проявления третичного сифилиса локализо­ванные, органные. Им свойственны не пролиферативные, а деструктивные изменения. Они оставляют после себя рубцы. Поражения в виде бугорков и гумм могут развиваться в лю­бых органах и тканях, но чаще всего поражаются кожа, сли­зистые оболочки, кости, сосудистая и нервная системы. Сифилиды кожи третичного периода — бугорки и гуммы различаются только размерами и глубиной залегания. Они не так многочисленны, как при вторичном периоде, распо­лагаются преимущественно на одной стороне тела, склонны к группированию, образуют глубокие инфильтраты и язвы. Высыпания не вызывают субъективных ощущений — боли, зуда. Лимфатические узлы в процесс не вовлекаются. Как правило, в поражениях бледные трепонемы не обнаружи­ваются.
Сифилитические бугорки полушаровидной формы, тем­но-красного цвета, плотной консистенции. Эволюция бугорка двоякая: или он изъязвляется и на его месте остается рубец, или изъязвления не происходит и на месте бугорка развива­ется рубцовая атрофия. Язва бугоркового сифилида круглой формы, края ее не подрыты, дно покрыто желтоватыми не­кротическими массами. Рубец мозаичный по рельефу (ран личная глубина залегания отдельных рубцов) и цвету (на личие рубцов различного цвета — розового, буроватого, бе­лесоватого) . На рубце никогда не появляются новые бугорки Разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный,
серпигинирующий (ползучий), «площадкой» (в виде бля­шек), карликовый.
Сифилитическая гумма — это воспалительный узел ша­ровидной формы, плотной консистенции, кожа над ним мед­но-красного цвета. Гумма чаще изъязвляется и на ее месте образуется язва, а затем рубец. Гуммозная язва круглой фор­мы с плотными, валикоооразно возвышающимися, неподры-тыми краями. Характерным клиническим признаком явля­ется гуммозный стержень — грязно-серые или серовато-жел­тые некротические массы на дне язвы. Гуммы бывают не­скольких разновидностей: солитарные, сгруппированные и «площадкой» — диффузный гуммозный инфильтрат разме­ром до 6—8 см, иногда и более. Околосуставные узловатости, или фиброзные гуммы, локализуются в области крупных су­ставов, представляют собой безболезненные, плотные (кон­систенции хряща) узлы величиной 1,5—2 см, цвет кожи над ними не изменен. На слизистой оболочке полости рта могут образовываться гуммы, гуммозная диффузная инфильтрация и бугорковые высыпания. Сифилитические гуммы могут су­ществовать многие недели, месяцы и даже годы. Иногда воз­никает третичная розеола. Они малочисленны, кольцевидной формы, 5 см в диаметре и более. Третичная розеола ло­кализуется чаще на боковых поверхностях туловища, пояс­нице, ягодицах, сохраняется длительно, устойчива к терапии. Третичный сифилис рецидивирует редко.
КСР у 35—40 % больных третичным сифилисом отрица­тельный. Поэтому для установления или подтверждения диагноза третичного сифилиса необходимо иесследовать кровь на РИФ и РИБТ, которые бывают положительными практически во всех случаях третичного сифилиса.
Скрытый сифилис (syphilis latens). Выделяют ранний и поздний скрытый сифилис. К группе раннего скрытого сифилиса (syphilis latens praecox) относятся больные приобре­тенным сифилисом с давностью инфекции до 2 лет без кли­нических проявлений с положительными серологическими реакциями крови и неизмененной спинномозговой жидко­стью. Больные приобретенным сифилисом с давностью инфекции свыше 2 лет без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и неизменен­ной спинномозговой жидкостью относятся к группе позднего Патентного сифилиса (syphilis latens tarda). В тех случаях, Когда сроки инфицирования определить не удается, уста-и.жливают диагноз скрытого неуточненного сифилиса.
Существует понятие поздний неинфекционный сифилис .    В эту группу входят поздний скрытый сифилис, мани­фестные формы сифилиса нервной системы и сифилиса внут­ренних органов. Ранний, или мезенхимный, или васкуляр-мып, нейросифилис (до 5 лет от момента заражения).

При сифилисе внутренних органов (висцеральном) ука­зания на заболевание сифилисом в прошлом отсутствуют в анамнезе в 75—80 % больных. КСР крови положительный у 50—80 % больных, РИФ и РИБТ — у 94—100 %. При установлении диагноза сифилиса внутренних органов ука­зывается пораженный орган (очаговый гуммозный гепатит, сифилитический мезаортит и т. д.).

3.Диагностика сифилиса

ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ. Среди множества серологиче­ских методов одним из наиболее перспективных для разработки диагно­стических тест-систем на сифилис является иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время наибольшее распространение получил непря­мой вариант ИФА, на заключительном этапе которого используются анти­видовые AT к иммуноглобулинам человека, конъюгированные с перокси-дазой хрена или другими ферментными маркерами.
МЕТОД ИММУИОБЛОТИНГА. Одним из современных методов ди­агностики сифилиса является иммуноблотинг (Western blot) для опреде-| ления IgG либо IgM. При проведении иммуноблотинга Т.pallidum пом вергаются электрофорезу в градиенте концентрации додецилсульфата натрия, в результате чего происходит разделение белковых иммунодетерминант на нитроцеллюлозе. Затем производится обработка разделенных "точек" (blots) исследуемой сывороткой и антителами к IgG либо IgM, меченными ферментами либо радиоактивными веществами. IgG —1 иммуноблотинг по чувствительности и специфичности подобен РИФ-абс. Применение анти-IgM специфического конъюгата (IgM Westertl blot) при проведении иммуноблотинга может служить диагностически!! тестом для врожденного сифилиса, более чувствительным по сравнение с FTA — ABS 19S IgM (чувствительность и специфичность 83 и 90% coJ ответственно).
ПОЛИМЕРА ЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР) применяется для oпределения специфических последовательностей ДНК. Метод заключается в многократном увеличении (амплификации) количества ДНК диагностируемого микроорганизма. Разработка вариантов ПЦР для диагностики сифилиса обусловливается недостаточностью стандартных тестов при раннем серонегативном, врождённом сифилисе и нейросифилисе. Обнаруже­ние Т.pallidum с помощью ПЦР значительно облегчается выраженным ге­нетическим консерватизмом и практическим отсутствием рекомбинаций лаже между подвидами. Большим достоинством ПЦР является возмож­ность автоматизации реакции путём заданного циклического температур­ного режима. Применение ПЦР может иметь большое значение при диаг­ностике врождённого сифилиса (пассивный транс плацентарный перенос антител не влияет на результаты теста), нейросифилиса (чувствительность существующих тестов около 50%), первичного серонегативного (в настоя­щее время одним из критериев является прямое микроскопическое обна­ружение трепонем), а также при диагностике сифилиса у ВИЧ-инфициро-ванных.

4. Лечение сифилиса

БОЛЕЕ ПОДРОБНО О ПОЛОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ И ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ