Молочница эпидемология,диагностика, лечение, клиника.

• Клиника молочницы.
  
• Диагностика молочницы.
• Лечение молочницы.

1.Потогенез и этология молочницы

Этиология и патогенез. Возбудитель — различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida, чаще С. albicans. Па­тогенные и непатогенные виды дрожжеподобных грибов встречаются как сапрофиты на здоровой коже и на слизистых оболочках, причины — болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), гиповитаминозы, заболевания пищева­рительной системы, гипергидроз, нарушения периферичес­кого кровообращения, применение глюкокортикоидных пре­паратов, антибиотиков и т. д. усиливают активизацию и па-тогенность грибов-сапрофитов.
Различают кандидозы поверхностные (кожи, слизистых оболочек, кандидозные паронихии и онихии) и глубокие (бластомикоз Буссе—Бушке и бластомикоз Джилкрайста); см. соответствующие разделы. Кроме того, выделяют хрони­ческий генерализованный (гранулематозный) кандидоз у детей.

2.Клиника молочницы

Кандидоз (молчница) поражает кожу, слизистые оболочки и ногти. Кожные поражения чаще ло­кализуются в складках: пахово-бедренных, межъягодичной, под молочными железами — интертригинозный кандидоз, в межпальцевых складках — дрожжевая эрозия, в углах рта
— дрожжевая заеда.
При кандидозе (молчнице) развивается эритема, на фоне которой по­являются мелкие пузырьки (фликтены) со скудным содер­жимым и дряблыми покрышками. На месте фликтен обра­зуются эрозии с ярко-красным дном, окаймленные белесоватым отслоившимся эпидермисом. Часто эрозии сливаются между собой.

Характерный клинический признак кандидоза (молчницы)
— появление участков, покрытых белым налетом. Очага-поражения увеличивается в размерах: вблизи возникают свежие элементы, которые постепенно сливаются с основным очагом. Дерматоз сопровождается зудом, жжением и болью.
Клинические признаки дрожжевой заеды аналогичны таковым при стрептококковой заеде. Однако при кандидозе желто-бурые корочки не образуются.
Межпальцевую дрожжевую эрозию наблюдают в основном у женщин, на кожу кистей которых систематически воз­ействует вода, а также постоянно контактирующих с овощами и, фруктами. Чаще в складках между II и III, III и IV пальцами кожа в результате мацерации разрыхляется, становится белого цвета. Затем образуется ярко-красная эрозия, окруженная отечным эритематозным венчиком и отслоившимся эпидермисом.
У детей грудного возраста часто развивается молочница (дрожжевой стоматит) — кандидоз слизистой оболочки полости рта, языка, глотки. На интенсивно-красном фоне образуется белый налет, после удаления которого обнажается блестящая ярко-красная слизистая оболочка. Первоначальные точечные очаги постепенно увеличиваются в размерах, могут сливаться между собой.
Наряду с молочницей и дрожжевой заедой может развиваться дрожжевой хейлит, который характеризуется отеч­ностью, гиперемией, шелушением и мелкими эрозиями красной каймы губ.
При кандидозном вульвите и вульвовагините (молочнице) часто наблюдается уретрит. Клинически молочница проявляется зудом, жжением, гиперемией, отечностью и эрозированием п­раженных участков кожи и слизистой оболочки, налетами белого цвета, а также отделяемым серозного и серозно-ге-моррагического характера.
Кандидозный баланопостит часто сопровождается уретритом. Кожа головки полового члена и крайней плоти при кандидозе (молочнице) гиперемирована, отечна, местами эрозирована и покрыта белым налетом, больных беспокоят зуд и жжение в пораженной области.
В некоторых случаях развивается кандидоз ногтей на III и IV пальцах рук. Заболевание начинается с поражения ок­лоногтевых валиков — они гиперемированы, отечны, болезненны, при надавливании из-под заднего ногтевого валика нередко выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка, в от­личие от онихомикозов при трихомикозах стоп, поражается в области луночки и боковых краев. Она теряет блеск и становится буровато-серого цвета. Боковые края ногтевой пластинки отделяются от ногтевого ложа. В дальнейшем на этих участках ноготь истончается. Поражение, постепенно распространяясь, захватывает всю ногтевую пластинку.
Кандидоз (молочница) генерализованный (гранулематозный) хронический. Бблеют, как правило, дети, длительно лечившиеся антибиотиками и глюкокортикоидными препаратами по по­воду различных хронических заболеваний. Эта форма кандидоза (молочницы) развивается в связи с пониженной реактивностью организма и значительными изменениями его иммунологиче­ского состояния. Вначале возникают поражения слизистой оболочки рта (дрожжевой стоматит, глоссит, хейлит), а затем на коже туловища и конечностей появляются рассеянные круглой или неправильной формы эритематозно-сквамозные слегка инфильтрированные пятна и бляшки, покрытые жел­то-бурыми корками. Затем в области этих элементов развиваются гранулематозные разрастания. На волосистой части головы часто возникают пустулы, сливающиеся между собой в обширные мокнущие очаги. У многих больных отмечаются паронихии и онихии. Течение кандидоза (молочницы) длительное. Прогноз неблагоприятный, т. к. в большинстве случаев эта форма кандидоза трансформируется в кандидоз внутренних органов.
При поверхностном кандидозе (молочницы) нередко наблюдают вторичную, аллергического характера сыпь — кандидомикиды — эритематозно-сквамозные, папулезные и дисгидротичес-кие высыпания.
Патогистология. Гистологически при поверхностном кандидозе (молочнице) обнаруживают изменения, характерные для подост-рого или хронического дерматита. Элементы гриба располагаются в роговом слое. При гранулематозных поражениях в дерме отмечают гранулематозную реакцию с наличием гигантских клеток инородных тел, образование микроабсцессов, заполненных нейтрофильными гранулоцитами.

3.Диагностика молочницы

Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза (молочницы) включает cледующие виды исследований:

Микроскопические исследования кандидоза (молочницы) являются наиболее доступными. Материалом для микроскопических исследований кандидоза (молочницы) служат характерные белесоватые плёнки и крошковатый налёт с различных участков слизисто оболочки и кожи мочеполовых органов (чешуйки кожи, обрывки эпител с поверхности губ и слизистых оболочек рта, белые пробки из миндали глотки, наружных половых органов, стенки влагалища и шейки матки, с скоб со слизистой уретры или отделяемое из уретры, осадок мочи. Микроскопию проводят сначала при малом увеличении , при котор можно увидеть скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии патологического материала является важным подтверждением для лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбудителя. Затем переходят на большое увеличение (х500), позволяющее видеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму, расположение. Дрожжеподобные грибы хорошо окраишиваются анилиновыми красителями. Применяются такие методы, как Романовского-Гимзы, Грама, Боголепова, Циль-Нильсена. При окраске по Граму грибы тёмно-фиолетовые или окрашены неравномерно: периферические слои клетки фиолетовые, а в середине — розовые. Окрашенными Циль-Нильсену грибы имеют синий цвет с розово-жёлтой зернистыми включениями липидов. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзы видны розовато-фиолетовые клетки дрожжеподобных грибов, красные хроматиновые образования — тёмно-фиолетовый волютин.
Наряду с обычными методами микроскопии определения кандидоза (молочницы) можно использовать люминесцентный метод, позволяющий проводить предварительную идентификацию и количественный учёт грибов. Мазки изучают при люмЯ центном свечении и степень свечения микробов оценивают по четИ плюсовой системе. При сопоставлении количества выросших колонИ степенью свечения микробов установлено, что яркое сияющее свечение периферии клетки (++++) отмечается у больных с количеством выделенных колоний от 5000 до 10 ООО, умеренное свечение (++) наблюдалось при числе выросших колоний, равном 1000—3000. Отдельные светящиеся клетки обнаружены при наличии 100—250 клеток в поле зрения.
Культуральная диагностика играет решающее значение в постановке диагноза урогенитальных кандидозов (молочницы). Обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсеменённости, морфологические, биохимические признаки) с учётом патологического материала и сопоставлением клинической картины кандидоза (молочницы). Для полу­чения культур Candida применяют твёрдые и жидкие питательные среды с углеводами. Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов основывается на изучении морфологических признаков бактериальных клеток и внешнего вида выросших колоний. Характерными для каж­дого вида грибов являются гигантские колонии.
Для диагностики кандидоза (молочницы) используются различные серологические реакции: РА — реакция агглюцинации, РСК — реакция связивания комплемента, РП — реакция преципитации, РПГА — реакция Пассивной гемагглюцинации. Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет РСК с дрожжевыми антигенами. У бопышинства больных кандидозом (молочницей) РСК с дрожжевыми антигенами бывает положильной с небольшим титром антител (1:10, 1:16). Реакция агглюцинации более специфична при использовании аутоштамма — культуры гриба, выделенного от больного кандидозом (молочницей). Диагностическим титром РА при кандидозах (молочницы) считается разведение сыворотки более, чем 1:100.
Для исследования состояния клеточного иммунитета при кандидозах (молочницы) применяются реакции с грибковыми антигенами in vitro: ППН — показа­ли, повреждаемости нейтрофилов, РБТЛ — реакция бласттрансформа-ни, реакция Иерне-Клемпарской — аутоиммунного локального гемолиза или бляшкообразующих клеток, тест Шелли — модификация теста деграгрануляции базофилов.
Методом ИФА определяют IgE-антитела против Candida albicans во влагалищных смывах у женщин. Наиболее высоким является титр IgE-антитела к серотипу А, который составялет 83% всех штаммов С. albicans.
С помощью геномной дактилоскопии ДНК в полимеразной цепной реакции проводится идентификация клинических штаммов Candida albicans.Метод ПЦР может применяться для эпидемиологического изучения больльного кандидозом (молочницей) числа патогенных штаммов.
При постановке диагноза урогенитального кандидоза (молочницы) микроскопические, культуральные, серологические, иммунологические, иммуноферментные исследования играют роль только в комплексе с клинической картииной заболевания кандидозом (молочницей).

4. Лечение молочницы